Dans une communication présentée lors du Salon international de la pharmacie SIPHAL en Algérie qui s’est déroulé du 4 au 7  février dernier, sous le thème me contrôle médical intelligent, Dr Malek Nassim Saadia, directeur du contrôle médical à la CNAS est revenu sur la transformation profonde des mécanismes de contrôle médical.

Une évolution stratégique au service de la transparence, de l’efficience et de la pérennité du système de santé algérien.

La sécurité sociale constitue un acteur incontournable du système national de santé, a affirmé le Dr Malek Nassim Saadia, directeur du contrôle médical à la CNAS, rappelant qu’elle assure une couverture au bénéfice de près de 80 % de la population algérienne.

Il a souligné que le dispositif algérien couvre l’ensemble des neuf branches prévues par la convention n°102 de l’Organisation internationale du travail, faisant de la sécurité sociale un système citoyen par excellence.

Le responsable a expliqué que, de la naissance jusqu’au décès, la prise en charge englobe la maternité, l’assurance maladie, les prestations familiales, les accidents du travail, les maladies professionnelles, le chômage, l’invalidité, la retraite ainsi que la réversion des droits.

Contrairement aux idées reçues, a-t-il précisé, la sécurité sociale ne concerne pas uniquement les travailleurs salariés ou non salariés, mais couvre également les étudiants, les stagiaires de la formation professionnelle, les personnes à besoins spécifiques, les travailleurs à domicile, les moudjahidine et d’autres catégories.

Cette couverture étendue, a-t-il insisté, met en évidence un enjeu fondamental : la santé de la population conditionne directement la pérennité du système de sécurité sociale et la préservation des acquis sociaux.

Le médicament, premier poste de dépenses

Évoquant les missions essentielles de la CNAS, le Dr Saadia a rappelé qu’elles portent notamment sur la gestion des prestations, le contrôle médical et la promotion de la prévention. Il a précisé que l’assurance maladie couvre aussi bien les prestations en espèces, à l’image des arrêts de travail, que les prestations en nature, incluant les soins, la rééducation fonctionnelle, les dispositifs médicaux et les cures thermales.

Toutefois, a-t-il souligné, le médicament constitue le premier poste de dépenses. Il représente près de 40 % des dépenses globales de la CNAS, 73 % des dépenses de l’assurance maladie et environ 80 % des prestations en nature.

À ce propos, il a indiqué qu’entre 2016 et 2024, le nombre d’ordonnances remboursées n’a progressé que de 20,6 %, tandis que les dépenses pharmaceutiques ont augmenté de 62,6 %, ce qui impose, selon lui, un renforcement des mécanismes de régulation et de contrôle.

Modernisation et virage numérique

Face à la hausse des dépenses et aux phénomènes d’abus et de fraude, la CNAS a engagé depuis plusieurs années une stratégie de modernisation progressive, a fait savoir le directeur du contrôle médical. Il a rappelé que cette démarche a débuté avec le lancement du tiers payant en 1996, avant de se renforcer en 2006 avec l’informatisation des procédures.

Une étape décisive a été franchie en 2020 avec la mise en place du dossier médical électronique, également appelé fiche médicale électronique, a-t-il expliqué. Ce dossier constitue la version dématérialisée et sécurisée du dossier médical de l’assuré et est alimenté en continu par les médecins conseils via un système intégré de gestion du contrôle médical.

Contrairement à certaines perceptions, a-t-il tenu à préciser, il ne s’agit pas d’un simple document administratif, mais d’un outil structuré, dynamique et évolutif, accessible à l’échelle nationale, quel que soit le lieu de prise en charge de l’assuré.

Vers un contrôle médical intelligent et ciblé

En 2021, la CNAS a franchi une nouvelle étape avec le lancement du contrôle médical intelligent, a annoncé le Dr Saadia. Il a expliqué que ce concept marque une rupture avec le contrôle classique, généralement limité à une prestation, un prescripteur et une date donnée.

Le contrôle médical intelligent repose sur une approche multifactorielle, a-t-il détaillé, permettant d’analyser des groupes de prescripteurs, des catégories d’assurés, des régions ou des établissements, ainsi que des périodes longues et des volumes importants de données.

Son objectif, a-t-il souligné, n’est pas de contrôler l’ensemble des demandes de manière uniforme, mais de cibler les situations à risque, afin de renforcer l’efficacité du contrôle tout en facilitant le parcours des assurés et des professionnels respectueux des règles.

Cinq mécanismes au cœur du dispositif

Le contrôle médical intelligent s’appuie sur cinq mécanismes principaux, a précisé le responsable :

• l’exploitation de l’information médicale,
• les études statistiques ciblées,
• l’automatisation des alertes à destination des pharmaciens et des médecins conseils,
• les verrouillages automatiques conformes à la réglementation,
• le contrôle automatisé des ordonnances à l’aide d’algorithmes.

Ces mécanismes ont déjà démontré leur efficacité, a-t-il indiqué, notamment à travers la révision de certaines règles de remboursement, ayant entraîné une diminution significative de la consommation inappropriée de médicaments, sans compromettre l’accès aux soins.

La business intelligence au service de la décision

Compte tenu du volume considérable de données traitées chaque année — des dizaines de millions d’ordonnances et plus d’un million d’arrêts de travail —, l’exploitation humaine seule atteignait ses limites, a reconnu le Dr Saadia. C’est dans ce contexte que la CNAS a intégré, en 2023, des outils de business intelligence.

Cette technologie permet, a-t-il expliqué, de transformer les données brutes en indicateurs pertinents, d’assurer un suivi en temps réel de plus de 840 indicateurs liés au contrôle médical, de détecter précocement les anomalies et de faciliter la prise de décision.

Un levier pour la pérennité du système

Enfin, le directeur du contrôle médical a rappelé que l’augmentation des dépenses de santé demeure un phénomène normal dans un contexte marqué par le vieillissement de la population, l’allongement de l’espérance de vie et la diversification des prestations. Cette évolution constitue même, selon lui, un indicateur positif du développement humain, l’Algérie ayant enregistré des progrès notables en matière d’IDH.

Pour la CNAS, a-t-il conclu, l’enjeu n’est pas de restreindre l’accès aux soins, mais de garantir la soutenabilité du système, en conciliant innovation numérique, équité sociale et bonne gouvernance.

Rania N.